الركبة

يقوم المفصل بربط أطراف عظمتين صلبتين مع بعضهما البعض على نحو قابل للحركة. وحتى لا تحتك العظام الملساء والبارزة مع بعضها البعض فإن أسطح التلامس هذه مغطاة بطبقة انزلاقية من نسيج غضروفي يتراوح سمكها بين 3 و4 ملم تقريباً. وهذه الطبقة ملساء إلى أقصى درجة وتقلل الاحتكاك في المفصل وتمتص بمرونة الصدمات الشديدة التي تحدث مع السير.

بناء طبقة الغضاريف متعددة المستويات

أضرار الغضاريف المرتبطة بحوادث لدى المرض صغار السن

قد ينخلع جزء من الغضروف قطرة 1 إلى 2 سم من طبقة الغضاريف بأكملها غالبا نتيجة التعرض لحوادث (السقوط أثناء التزحلق على الجليد وكرة القدم وغيرها). وفي هذه الحالة تكون الحواف المحيطة صحيحة وعلى ارتفاع طبيعي والعظام التي تقع بالأسفل سليمة وقابلة للتجدد بشكل جيد. وهذا النوع من الأضرار يستجيب بشكل جيد لأساليب العلاج التالي ذكرها.

التآكل التنكّسي

إن أضرار الغضاريف التي تطور بصورة سيئة والتي يصاب بها الإنسان خلال حياته نتيجة للتحميل المتكرر لفترات طويلة سواء تلك التي تحدث من ذاتها أو نتيجة للإصابة بتقوّس الساقين للخارج أو الداخل أو بالنقرس أو الروماتزم أو وقوع إصابات بالرباط الصليبي أو الغضاريف الهلالية تؤدي إلى الإصابة بلين مبدئي (المرحلة الأولى من التآكل) ثم تنسّل وتشقّق طبقة الغضاريف الانزلاقية (المرحلة الثانية من التآكل). وفي المرحلة الثانية والثالثة تصبح طبقة الغضاريف في منتصف سمكها الأصلي ومتشققة للغاية أو تظهر بها ترققات مرتفعة ومفككة.

المرحلة الثالثة من التآكل مع ترقق طبقة الغضاريف

المرحلة الرابعة والنهائية مع الاستنزاف التام للغضاريف

وهذه الحالة لا يمكن إصلاحها ذاتياُ بالاعتماد على الكائن الحي وبدون مساعدة خارجية. وهنا لابد من الحديث عن أضرار الغضاريف الشديدة التي ينتج عنها آلام يمكن احتمالها وبالتالي لا يعتبرها المريض علامة تحذير. إلا أنه في هذه المرحلة المبكرة من تآكل الغضاريف المتقدم تكون فرص نجاح جراحات الغضاريف الحديثة على أفضل ما يكون.

وفي المرحلة الرابعة والأخيرة يكون الغضروف قد تآكل تماماً وكأن "مداس إطار السيارة" قد استّنفذ عن آخره. حيث تحتك العظام ببعضها البعض وتأخذ التجاويف شكل الحلقات وتعمل البروزات العظمية بالحواف على إعاقة الانبساط بصورة متزايدة كما يزيد تقوس الساقين للخارج أو الداخل. وللأسف بالوصول إلى هذه المرحلة لا يمكننا أن نعوّل على نجاح التدخل الجراحي في إعادة بناء الغضاريف حتى إلى يومنا هذا. وبصفة عامة: إذا بدأت أضرار الغضاريف فإن التآكل يزداد أسرع بحيث لا يمكن التخلص من الألم سوى باستخدام بدائل صناعية لتعويض المفصل وبدون إتباع إجراءات العلاج التي تستخدم في المراحل المبكرة.

علاج الفصال العظمي

يعمل علاج الفصال العظمي على تتبع أسباب المرض ودرجة صعوبته. ولا تقتصر استخدامات تنظير المفاصل على رؤية إصابات الغضاريف وتسجيلها بالفيديو من أجل توثيقها لاحقاً بل يمتد أيضاً لعلاج الإصابات بطريقة تحمي المفصل وتحافظ عليه وباستخدام أدوات دقيقة.

تنظيف المفصل (إزالة الأنسجة الميتة)

في هذه العملية يتم قطع وصقل الحواف المشققة باستخدام مثقب مخروطي صغير. وتعتبر إزالة الأجزاء غير المستقرة بالمفصل أمراً ضروريا حتى لا يزداد تشقق الأنسجة. وفي الوقت نفسه يتم إصلاح أضرار الغضاريف الهلالية وفيها يلزم اللجوء إلى خياطة الغضاريف الهلالية في مرحلة مبكرة. في بعض الحالات يكون من الأنسب إجراء استئصال جزئي للغشاء الزليلي المغطي للمفصل.

طرق مختلفة لتجديد الغضاريف (تقنيات الخلايا الجذعية)

تعتمد هذه الطرق على نقل الخلايا الجذعية لمخ العظم في منطقة الغضروف المصاب والتي من شأنها أن تنمو وتطوّر في هذا الموضع لتصبح تعويض للغضروف.

وبذلك يمكن في حالة تواجد الإصابة بنصف طبقات الغضاريف مع خشونة شديدة محاولة "تحفيز" عملية ترميم الغضاريف الذاتية. وهذا النوع من تعويض الغضاريف يكون غني بالخلايا نسبياً في أول ثلاث أو أربع أعوام ولا يحتوي على الكثير من خلايا الغضاريف (خلايا غضروفية) المنتجة للسائل الزليلي. وهو لا يتحمل التحميل البشري عليه بنفس مستوى الغضورف الأصلي (الغضروف الهياليني) وغالباً ما يكون باعثاً على الشكوى من الركبة المتهيجة. غير أن هذا الغضروف التعويضي البديل (الغضروف الليفي) يعتبر أفضل من ترك العظام بدون غضاريف تماماً.

تقنية الكسر الدقيق كما وصفها ستيدمان مع تجديد العظمة التي يمكنها تعويض الغضروف.

تقنية الكسر الدقيق (كما وصفها ستيدمان)

تعود بداية العلاج بتجديد الغضاريف إلى خمسين عاماً مضت (ثقوب بريدي). وتعتمد هذه الطريقة على ثقب العديد من التجاويف في الأجزاء المكشوفة من سطح الغضاريف بحيث يبدو مثل المصفاة. فينشأ عن ذلك ما يُعرف "بجزر متجددة"، إلا أنه في حالات قليلة تحدث ندبة طولية بالغضروف. ونحن الآن نفضل استخدام "تقنية الكسر الدقيق" المأخوذة عن ستيدمان (مع بداية التسعينيات) والتي يترتب عليها نسبة أقل من الرضوض. يتم كحت سطح الغضروف باستخدام إبرة دقيقة فتنشأ شقوق رفيعة في دقة الشعرة وثقوب صغيرة وتصبح ندبة الغضروف أكثر ثباتاً ويمكن بعد ذلك تغطية المنطقة المصابة بالكامل مرة أخرى.

يمكنك تخيل هذه العملية وكأنها نثر بذور الحشائش على تربة طفلية جافة ومضغوطة: فبدون عملية الحرث السابقة لن تتوافر الفرصة أمام البذور حتى تترسخ وتُنبّت. وكذلك عملية الكحت تقوم بتفكيك الطبقة السفلية من العظم بعض الشيء وتتيح الفرصة لنمو الخلايا الجذعية لمخ العظم فضلاً عن الاحتفاظ بالخلايا القابلة للتجدد من الدم. وبعد ذلك يُحظر السير على العشب حديث النمو وإلا فسينسحق مرة أخرى. لذا يجب تخفيف التحميل على الركبة الذي أجريت الجراحة بها والاعتماد على مشّاية لفترة معينة.

العلاج بالكسر الدقيق
بالتنظير لأحد أضرار الغضاريف الممتدة في مفصل الركبة

تقنية كشط وتصليح المفصل (كما وصفها إل إل جونسون)

في حالة إذا كان هناك أجزاء مكشوفة من العظم (المرحلة 4) فإما أن نكتفي بتنظيف المفصل وصقل الغضروف المتبقي وانتظار نتائج التحسّن أو نساعد الجسم على إعادة ملء هذه المنطقة العارية من العظام باستخدام نسيج ندبي شبيه بالغضاريف. ويمكن أن تكون نتيجة هذا الإجراء في نفس الجودة التي نحصل عليها مع استخدام طريقة الكسر الدقيق. ولتنفيذ هذا الإجراء نقوم بتجديد سطح العظام العاري شديد التصلب باستخدام مثاقب مخروطية صغيرة الحجم وما شابهها، وذلك سيرا على النهج الذي أدخله إل جونسون مع بداية الثمانينيات.

تقنية عجينة العظام والغضاريف (كما وصفها كيه أر ستون)

فيها يتم ضغط خليط متجانس من مخ العظم وقطع صغيرة من الغضاريف لتوضع في إصابة الغضروف (التي تم صقلها مسبقاً باستخدام أسلوب الكسر الدقيق). وهنا يتحدث دكتور ستون عن عملية ترميم تتم بشكل أفضل علاوة على أن التحوّل إلى الغضروف شبه الهياليني تحدث هنا أسرع من تقنيات الخلايا الجذعية المتبعة حتى الآن. وتبدو هذه الطريق مبشرة للغاية فهي تجمع بين فرصة الشفاء الأفضل مع اعتدال التكلفة. إلا أنه لا يوجد خبرة بنتائجها على المدى البعيد.

طرق مختلفة لزرع الغضاريف

زرع عظام وغضاريف (تقنية الاسطوانة العظمية الغضروفية ذاتية المنشأ وتقنية الفسيفساء)

يتم استئصال اسطوانة مثقوبة صغيرة من مكونات عظمية غضروفية من المواضع التي يقل التحميل عليها في ركبة المريض ثم يتم إدخالها بالمنطقة المصابة في ثقوب مستقبلة معدة مسبقا لتلائم الاسطوانة. وميزاتها: زرع غضروف هياليني قابل للعمل فوراً في المنطقة المصابة علاوة على التئامها بشكل جيد وذلك لأن كتلة العظام التي تقع تحتها تيسّر الالتئام السريع. كما أن تكلفتها محدودة. إلا أن هذه الطريقة صعبة من الناحية التقنية خاصة مع جراحة التنظير وتتطلب قدرا كبيرا من الخبرة والحنكة لإجراء الجراحة.

استنبات وزرع خلية غضروفية

لقد أحدثت هذه الطرقة ضجة كبيرة في وسائل الإعلام منذ منتصف التسعينيات. وفيها يتم استئصال بعض القطع العضروفية الصغيرة من مفصل الركبة عبر قطع جراحي أولي ثم يتم تكثيرها في مزرعة خلوية باتباع إجراء عالي التكلفة وفي النهاية يُعاد زرعها مرة أخرى في موضع الإصابة بواسطة جراحة ثانية. إن الخلايا الجديدة يجب أن تنمو وتتكاثر مرة أخرى وتكوّن بنية أساسية جديدة للغضروف. فالأمر شديد التعقيد ويتطلب الالتزام الدقيق بقواعد العلاج في المرحلة التالية للعملية.

بيد أن تكاليفها مرتفعة للغاية، فتكلفة استنبات الخلايا وحدها تتراوح بين 8000 و12000 فرانك سويسري. ومن الطبيعي أن التأمين الصحي لن يتحملها في الوقت الحالي. علاوة على أن التقنية الجراحية متطلباتها مرتفعة للغاية وتتطلب حاليا تدخل جراحي آخر مفتوح.

وجميع هذه الإجراءات تهدف إلى إعادة بناء كسوة المفصل الغضروفية المصابة أو البالية. وهذه العملية لن تنجح إلا إذا لم يوجد أي عوامل من شانها إحداث خلل:

• يجب صقل أضرار الغضاريف الهلالية ويُفضل إعادة خياطتها جراحيا. وفي الوقت الحالي لا يجري إكلينيكيا القيام بعمليات زرع الغضاريف الهلالية غير أننا قد حققنا مزيد من التقدم في هذا المجال.
• يجب تثبيت حالات عدم استقرار الأربطة وخاصة الرباط الصليبي الأمامي يجب أن يعمل بقدر كافي من الثبات.

	اسطوانة عظمية غضروفية مألوفة لسد الخلل
خلل كبير بالغضاريف (الداء العظمي الغضروفي) في مفصل الركبة
	أدوات خاصة (مثقب الماس)

بخلاف ذلك ما هي الإجراءات الجراحية الأخرى التي يمكن اتباعها تجنباً لاستخدام تعويض الركبة؟

• تقويم العظام بالقطع
  ينبغي أن يكون محور الساق في وضع مستقيم. في حالة الإصابة بتقوس الساقين للداخل يخضع المريض غالباُ لعملية تقويم بالهضبة الظنبوبية (رأس قصبة الساق) وإذا كان التقوّس للخارج يكون التقويم بالطرف السفلي من الفخذ. وفي كلتا الحالتين يتم قطع العظام بحذر شديد ثم يُعاد تركيبها مرة أخرى بدقة فوق بعضها في الموضع المطلوب وتُبيت بمشابك معدنية أو مسامير حتى يلتئم هذا "الكسر العظمي" الصناعي. ويمكن الجمع في عملية واحدة بين مثل هذه العمليات التقويمية مع عملية تجديد أو زراعة الغضاريف.
  كما يمكن أيضاً إجراء "عمليات تقويم مفتوحة" بالجهة الداخلية من الركبة لزيادة شدّ الرباط الداخلي بالركبة.
  ويمكن القول بعد إجراء هذه العملية الصعبة: هذه الجراحات التقويمية تتعافى غالبا أسرع من تجديد أسطح الغضاريف المُدمّرة والضرورية لمفصل الركبة حتى يتم تحفيز نمو كسوة جديدة من الغضاريف وهو ما يُعرف بـ "التعويض الحيوي".
• العلاج بعد معالجة الفصال العظمي مع الإبقاء على المفصل
  ينبغي عدم التحميل على الركبة والاعتماد على عكاكيز لفترة تصل إلى 10 أسابيع تبعاً لدرجة صعوبة وامتداد الفصال العظمي. وفي أول 6 إلى 8 أسابيع يُسمح بـ "ثني" القدم مع التحميل عليها بما لا يزيد عن 5 كيلو جرام. وفي الأسبوعين الآخرين يتم التدريب على التحميل الكامل. وأثناء هذه الفترة عليك بتحريك مفصلك بأقصى قدر ممكن. وغالبا ما يُوصى باستخدام جبيرة حركة تعمل بالموتور في المنزل. وكلما زاد عدد الساعات التي تستخدم فيها هذا الجهاز (على الأقل 4 ساعات يومياً بالإضافة إلى 3 إلى 4 ساعات ليلاً) كلما أمكن توقع نتائج أفضل.
  وفيما يتعلق بمبدأ العلاج بالحركة المستمرة السلبية المتواصلة فقد نجح الكندي أر سولتر عام 1984 في تجربة أجراها على الحيوانات في تحقيق نتائج هائلة بعد 6 أسابيع من الحركة المستمرة بغير توقف حتى مع وجود تدمير هائل بالمفصل. إلا أنه ليس بوسع الإنسان الالتزام لمدة 6 أسابيع بالحركة الدائمة هذا من ناحية، ومن ناحية أخرى كثير من الأمراض يكون الشفاء منها أسرع وأفضل في الحيوان عنه في الإنسان. ومع ذلك فإننا نرى أن هذا الإجراء العلاجي له فاعليته في الحاضر والمستقبل.
  وبعد مرور هذه الأسابيع إذا شعرت بألم أو تورّمت أثناء معاودة التحميل على القدم فهذا يعني أنها لم تعد بعد قادرة تماما على تحمّل وزن الجسم. ويمكنك عندها الاستمرار في تخفيف الحمل عنها باستخدام المشاية إلى جانب الاستعانة ببعض إجراءات العلاج الخارجية مثل الأربطة التي تحتوي على مراهم والعلاج الكهرومغناطيسي ويُنصح بالعلاج الإشعاعي في حالات فردية.
  ورجاء لا تفقد الأمل وتشعر بالإحباط أثناء هذه الفترة العسيرة فبعد 3 إلى 6 أشهر (قد تصل إلى 9 أشهر في حالات نادرة) عادة ما يظهر تحسّن ملموس ومستمر حتى مع الإصابة الشديدة بالفصال العظمي.

ما الذي يمكننا تقديمه بخلاف ذلك؟

المساعدة بالعلاج الدوائي

• في الأعوام الأخيرة نضمن تحسن السائل الزليلي بالحقن بحمض الهيالورونيك، إلا أنه عالي التكلفة نسبياً. ويوصى بصفة عامة بالحقن من 3 أو 5 مرات (سعرها حوالي 300 فرانك سويسري).
• تعويض العناصر الأساسية المكونة للغضاريف وهي الغلوكوزامين والكندرويتين. وهذه التركيبة بوجه خاص هي المفضلة حالياً في الولايات المتحدة الأمريكية وسويسرا ولها تأثير مخفف للألم مثل "أدوية علاج الروماتزم" الشائعة (ومنها على سبيل المثال مركبات الديكلوفيناك) كما أن لها آثار حميدة على ترميم الغضاريف وليس لها آثار جانبية. ويوصى بالحقن بجرعة يومية قدرها 1500 ملجم من سلفات الغلوكوزامين و1200 ملجم من سلفات الكندرويتين.

العلاج بالتمرينات

إن أفضل رعاية يمكن توفيرها للمفصل تكون بتحريكه حركة كافية وتجنب التحميل الزائد عليه وذلك بتقليل وزن الجسم مثلا وارتداء أحذية مخففه في المراحل الأولى علاوة على تجنب المشي أو الجري لمسافات طويلة على الإسفلت وما شابه ذلك.

• ولبناء العضلات قم بممارسة رياضة مستمرة مع زيادة فترتها ببطء. وأنواع الرياضة التي تناسبك هي " الرياضات الخفيفة التي يكون فيها الجسم في وضع مستقيم" مثل ركوب الدراجات والتجوّل والمشي والسباحة.
• إمكانيات العلاج الطبيعي الجديدة: تمارين الهرولة المائية التي توفر تمارين مكثفة للدورة الدموية والعضلات بدون التحميل بشدة على الركبة المصابة.
• تمرين العضلات الانعكاسية بممارسة تمارين جاليليو "الاهتزازية". وفي هذا التمرين يقف المريض على لوح متأرجح بمقدار 40 هرتز ومن خلالها يتم موازنة العضلات بشكل مستقل. ونتيجة لذلك فقد ثبت ما للتمرينات من تأثير كبير على العضلات والعظام ونحن الآن نبحث الآثار الإيجابية على تجديد الغضاريف بعد إجراء العمليات الجراحية المذكورة سلفاً.

نحن نعمل على إدخال مزيد من التحسينات على نتائج العلاج لذا فإننا بحاجة إلى تعاونك معنا:

• التزم بموعد الخروج من المستشفى الذي حددناه لك.
• حرك مفصلك بأقصى قدر ممكن دون التحميل عليه.
• أحضر إلينا في مواعيد المتابعة والفحص المتفق عليها.